姓名：陈**                     职业：学生
性别：女性                       籍贯：厦门
年龄：13岁                      入院日期：04－11－23
主诉：颈部增粗4年，垂体瘤术后6月，肢体僵硬5月
现病史：患者4年前无明显诱因出现颈部增粗，但无怕热、多汗、消瘦等表现，6月28日在当
地医院检查发现TSH增高，为17.92mIu/L，7月6日FT3  7.045pmol/L，TSH 15.73mIu/L均高
于正常，FT4 18.55，TGAb56.68%、TMAb36.08%也高于正常，且头部CT发现垂体上缘膨隆，
怀疑垂体微腺瘤，予甲状腺素片治疗较短时间即停药，患者无不适。今年学校体检时发现其
甲状腺肿大，再次查TSH高于正常，其他指标正常，MRI显示垂体扩大，鞍内有1.1*1.7*1.3c
m肿块，5月26日在全麻下行经鼻、蝶窦垂体腺瘤次全切除术，手术8小时，术后患者神志清
楚，能正常对话，术后第二天出现尿崩，尿量4000－5000ml/d ，低钠、低渗透压，静脉给
予5％GNS500ml qd，并嘱口服盐水，量约3500ml/d，5.27日血钠128.6mmol/L，5.28上午10
时132.1mmol/L，5.28下午3时至145.5mmol/L，5.29149.3 mmol/L，予长效尿崩停0.3ml肌注
，尿量恢复正常，但仍然口服盐水，复查TSH下降为4.82mIu/L，FT3 2.57pmol/L,T3 0.8pmo
l/L略低，皮质醇、催乳素、促黄体生成素、促卵泡素均正常，3日出院。6月5日、6日再次
出现多尿、多饮，每日2暖瓶水，仍口服盐水，至6月7日出现淡漠、不语、全身无力，再次
入院，当时体温、电解质正常，尿量亦正常，予补液治疗并口服甲状腺素片，当日晚0时左
右出现高热39.2，并出现强迫性张口、伸舌，次日中午体温恢复正常，此后未再发热，8日
腰穿正常，神志清楚，但言语少，且逐渐出现四肢力弱，言语困难、吞咽困难、强哭强笑，
6月27日慕容慎行教授会诊，查体发现患者远端肌力差，腱反射亢进，双侧病理征阳性，下
颌反射阳性，咽反射存在，双侧踝阵挛，四肢肌张力高，6月19日、7月8日MRI显示双侧豆状
核、尾状核头部长T1长T2信号，考虑桥脑中央髓鞘溶解症，予甲强龙、安坦、美多巴以及神
经营养剂治疗，间断给予长效尿崩停，眼科查K-F环阴性，血铜兰蛋白正常，治疗效果不明
显，6.7－6.19之间服用甲状腺素片20mg bid，现在仍有言语不清、舌头上翘，吞咽困难、
仅能吃半流质，四肢发僵、行走困难，手足有时不自主舞动，睡眠后上述症状消失，智能无
减退，大便正常，小便每日10次左右。11月22日在宾馆不慎摔倒，左前额摔伤，在我院检查
头部CT无骨折。现服用美多巴1/2  1  1/2;  安坦1/2 tid  氯硝安定1/2 bid 。

既往史：健康，足月顺产，无产伤、宫内窒息等，无脑炎病史，无CO中毒史，无毒物接触史
，无特殊服药史，无乙肝。
个人史：生长于原籍，无疫水接触史。
月经史：11岁初潮，一直正常，仅在6月月经量少，妇科用药后恢复正常，有乳房等第二性
征发育，身高160cm。
家族史：无家族性遗传性疾病史。
体  格  检  查
T 36.5,P70 bpm，R18次/分，神清，精神可，查体合作，对答切题，步入病房，营养中等，
全身皮肤巩膜无黄染，无皮疹，无瘀点瘀斑，浅表淋巴结未扪及肿大，甲状腺1度肿大，无
血管杂音。两肺呼吸音清，未及罗音。HR 70bpm，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛
，肝脾肋下未及。
神经系统检查：神清，智能正常，构音障碍，张口流涎，颅神经正常，咽反射存在，无视野
缺损，下颌反射阳性，四肢肌力5级，右上肢肌张力低，左上肢、双下肢张力高，双手指徐
动，双手、左下肢舞动，但可控制，双上肢腱反射+++，下肢++，病理征(－)，感觉正常，
指鼻稳准，轮替动作不能，颈项肌肉张力高。

辅助检查：
甲状腺功能
术前	TSH  mIu/L	FT3  pmol/L	FT4	T3	T4	抗体
00-6-28	17.92高	余正常				
00-7-6	15.733高	7.045高	18.552			TG-Ab 56.68％ TM-Ab36.08%高
04-4-30	13.12高	4.5	17.44			
术后						
04.5.28	4.82 高	2.57低	12.55	0.8 低	81.74	
04.6.9	6.61 高	2.32 低	13.26	0.84 低	90.46	
04.6.21	4.59高	2.89低	16.87	1.09低	129.10	
04.7.5		3.29低	21.38	1.05低	132	
04.7.14	1.96					

垂体激素
术前	PRL ng/ml	睾酮	E2	皮质醇	LH	FSH	ACTH
04-4-30	21.22	0.33	38.51				
术后							
04.5.28 	5.96			23.11	1.58	2.33	20.78
04.6.9				28.12			

电解质
	Na（135-148）	CL（96-110）	Ca（2.1-2.7）	血渗透压（270-305）
04.5.17	139.3	110.1	2.21	270.41
*04.5.26 18pm	139.2	108.1	2.04	270.41
04.5.27 20pm	128.6	101.6	1.94	250.50
04.5.28 10am	132.1	103.2	2.13	256.48
04.5.28 17pm	145.5	113.9	2.07	281.13
04.5.29 11am	149.3	110.7	2.15	287.79
04.6.7	145.8	110.3	2.10	281.48
04.6.8 	154.9	114.7	2.11	298.44
04.6.9	139.1	110.2	2.11	269.24低
04.6.10	136.8	105.6	2.06	264.85 
04.6.12	131.4	101	2.15	255.32
04.6.19	137.5	100	2.28	265.95
04.6.26	142.9	103.9	2.23	276.32
04.7.5	143.2	97.3	2.36	276.81
04.6.11  24h尿钠：241mmol/d
5.26 手术

影像学
术前	
00.7.13 头部CT	脑垂体上缘膨隆，高度0.8cm，怀疑微腺瘤
00.7.13甲状腺ECT	未见异常
04.5.10 头部MRI	垂体窝扩大，鞍内1.1*1.7*1.3cm，T1低信号，T2高信号，边界清楚，信
号均匀，贴近视交叉
04.5.21 垂体CT	结论同上
04.5.20 甲状腺超声	右甲状腺一个低回声区，左侧正常
术后	
04.5.27 头部CT	鞍区术后改变，实质未见异常，脑室大小正常
04.6.7  头部CT	垂体区及蝶窦内密度增高，以左侧为著，怀疑出血，右上颌窦炎
04.6.19 头部MRI	垂体形态较前恢复，信号无异常；双侧筛窦、蝶窦积液、积血，双侧纹状
体对称长T1长T2信号
04.7.8 头部MRI	双侧尾状核头、豆状核对称性长T1长T2信号，脑室系统扩大，桥脑形态正
常，信号均匀。
病理：04.5.27 垂体细胞良性增生，胞浆嗜酸性，无异型，无出血坏死。诊断：垂体腺瘤（
嗜酸细胞型为主）

脑干听觉诱发电位：04.6.29 左耳I II III V波潜伏期延长，I波波幅较对侧降低，右耳III
－V>I－III间期，余各波潜伏期、波幅正常

血铜兰蛋白：358mg/L
腰穿：04.6.8 无色，透明，潘氏试验－ ，细胞 2*106蛋白159mg/L, 糖3.77mmol/L ，氯13
5mmol/L
04.6.25  ENA－

目前诊断： 垂体瘤术后  锥外系病变待查（脑桥中央髓鞘溶解症？）
讨论目的： 明确神经系统病变性质，指导治疗

这个病例是由内分泌和神经内科教授一起参与讨论的 
在诊治这个病人的过程中，整体思维显得尤为重要 
讨论之后的诊断略有不同，大家可以看看。 
附件里是word文档，格式比较清楚。

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看到阳光就微笑，看见帅哥就颠倒。                 

考完内科再来看
现在来不及

就是21床的那个啊？
垂体瘤术后补钠过快引起中央脱髓鞘病变