女，14岁，三天前开始呕吐，一天7--8次，拌腹泻、腹痛，一昼夜达20次左右。粪便呈水样
，带少量黏液，小便量逐渐减少。入院时精神萎靡，两天来除喝水外，未进其他饮食，自觉
四肢发冷，发软。
体检：精神萎靡，嗜睡，双眼明显凹陷，口唇干燥，皮肤湿冷，脉快而无力，呼吸急促。
实验室检查血常规：RBC575万/mm3，Hb 15.2g/dl，WBC 12*10^9/L，分类 N：87%，L：12%
，E：1%。
血液生化：血Na+ 127mmol/L， 血Cl- 90mmol/L，血K+ 3mmol/L， HCO3- 15.5mmol/L
大便：镜检有黏液及大量脓细胞，培养有痢疾杆菌生长。
小便：色黄，酸性。

知识回顾：
痢疾主要是由志贺菌（shigella）引起的
大致情况：Grams negative，原本在外膜蛋白，在 小肠 经胰蛋白酶消化，侵袭力不强，到
 大肠 细菌开始大量繁殖，恢复外膜蛋白的侵袭力，侵入小肠细胞，并可在黏膜上皮细胞中
扩散。所以侵袭目标：小肠黏膜上皮细胞
致病：
1）内毒素：
细菌溶解释放-->白细胞上升-->发热；
刺激肠壁植物神经，引起功能混乱-->腹痛，腹泻
黏膜细胞坏死-->浓血便
2）志贺毒素（shiga toxin）
典型A+5B型：B介导（和细胞糖脂结合），A进入细胞-->和28S rRNA 结合-->阻断 tR
NA 与大亚基结合-->蛋白合成障碍-->细胞功能障碍-->细胞损伤，坏死
前期影响小肠吸收功能，后期使大肠黏膜细胞受损-->黏液血便

分析如下：
三天前开始呕吐，一天7--8次，拌腹泻、腹痛，一昼夜达20次左右：为典型肠道症状，可能
因肠道感染引起。可引起底K+

粪便呈水样：说明肠道水分吸收障碍，
带少量黏液：可能是肠道细胞破坏引起的（？）
小便量逐渐减少：消化道水分排除过多，引起外周循环血量的减少 --> 肾小球灌注减少
入院时精神萎靡，两天来除喝水外，未进其他饮食，自觉四肢发冷，发软；体检：精神萎靡
，嗜睡：疑似发热（？），可能是酮体上升（不食后的脂肪动员），作用于中枢
双眼明显凹陷，口唇干燥，皮肤湿冷：ms脱水，但不觉得渴（见后）
脉快而无力，呼吸急促：可能是发热引起（G-的endotoxin作为外致热原，刺激EP细胞，释
放EP），呼吸急促可引起呼碱

RBC575万/mm3：正常值：3.5-5.0*10^12/L  --> 350万-500万 / mm3：外周循环血量下
降，浓度上升，只要查绝对值即可

Hb 15.2g/dl：正常值：110-150g/L：外周循环血量下降，浓度上升，只要查绝对值即可
WBC 12*10^9/L：正常值：4-10*10^9/L：外周循环血量下降，浓度上升，只要查绝对值即可
；但是可以想象由于内毒素释放，感染所致白细胞应该上升的

分类 N：87%，L：12%：N(neutropil，中性粒细胞)，L(lymphcyte，淋巴细胞) 正常值：7/
3 N上升表明：急性感染
E：1%：E(eosinophilia，嗜酸性粒细胞) 正常值：0.5% - 5%

血液生化：
血Na+ 127mmol/L(正常值：130-150mmol/L)：病例中表现为 低容量性低钠血症（hypovolem
ic hyponatremia）
低容量性低钠血症：失钠失水，失钠>失水
由于为低渗，所以机体虽然缺水但不觉得渴
早期：由于渗透压下降，作用于中枢渗透压感受器，引起ADH释放减少 --> 多尿
晚期：由于血容量减少，作用于容量感受器，引起ADH释放增多 --> 少尿
对机体影响：1）休克；2）脱水；3）尿钠减少

血Cl- 90mmol/L：AG(anion gap)=UA(undetermined anion)-UC(undetermined cation) = d
etermined cation(Na+) - determined anion(HCO3- + Cl-)
AG=UA-UC= -  = (Na+) - (HCO3- + Cl-) = 127 -(15.5+90)= 21.5mmol/L ,而正常值为12+
-2 mmol/L ,书上说AG>16 mmol/L 是判断 代酸 和诊断混合型酸中毒 的指标（个人认为
可能的原理是这样的，因为实际的应用公式中是测的HCO3- + Cl-的浓度，假设不变，AG上
升意味着降低，所以为代酸。虽然上升也能有类似的结果，但此病例中为低钠，可见不是由
引起的AG升高）

血K+ 3mmol/L：正常值4.2mmol/L(血清：3.5-5.5)病人体现为低钾血症，主要经肾外途径丢
失：腹泻，呕吐 ，出汗--> 既而血容量减少，醛固酮分泌上升，保Na+排K+

HCO3- 15.5mmol/L：正常值为24mmol/L为酸中毒的指标

大便：镜检有黏液及大量脓细胞，培养有痢疾杆菌生长：见上啦
小便：色黄，酸性。

以上仅个人之见，有任何不妥望大家严格指点，谢谢了^_^

感谢亲爱的竺叶（枫夜）对我的支持
by  Renxi 
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※作者已于 2004-12-12 23:32:01 修改本文※
 
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※作者已于 2004-12-21 16:06:06 修改本文※